PRZYCZYNY, DIAGNOZA I TERAPIA AUTYZMU

	Mimo wielu prac badawczych na temat autyzmu, podejmowanych wciąż na nowo, nadal nie dysponujemy dostateczną wiedzą, która pozwoliłaby rozwiać nasze liczne wątpliwości dotyczące etiologii, diagnostyki oraz możliwości terapii i rehabilitacji. Istotne jest to, że wraz  z dokonującymi się postępami wiedzy, możemy uzyskać coraz więcej danych wzbogacających obraz autyzmu jako rozległego zaburzenia rozwojowego. Należy z ostrożną wnikliwością traktować propozycje starające się wyjaśnić złożone uwarunkowania przyczynowe i naturę spowodowanych przez nie zaburzeń. 
Jakie są przyczyny autyzmu? To pytanie zadaje sobie każdy, kto zetknie się z tym zagadkowym zaburzeniem. Nie ma niestety jednoznacznej odpowiedzi, która wyjaśniałaby przyczyny autyzmu i chroniła przed nim, wskazując lekarstwo.   W przeszłości upatrywano przyczyn autyzmu z czynnikach o charakterze psychologicznym. Głównie w braku relacji dziecka z najbliższymi, w nieprawidłowych postawach wychowawczych rodziców lub ich zaburzonej osobowości. Źródło autyzmu tkwi w mózgu i nie ma najmniejszego powodu, aby sądzić, że rodzice dzieci autystycznych mniej je kochają lub mniej przykładają się do ich wychowania czy edukacji. Nie ma wątpliwości, że wielu z nich oddaje się swoim dzieciom z dużo większym zaangażowaniem. Jeśli można w tym przypadku mówić o czyjejkolwiek winie, to winna jest sama Matka Natura.                                                                                     
	W świetle współczesnej wiedzy autyzm należy do zaburzeń neurorozwojowych, oznacza to, iż jest on związany z nieprawidłowym rozwojem i funkcjonowaniem mózgu. Przypuszcza się że istotną rolę w jego powstawaniu stanowi podatność genetyczna oraz wiele czynników środowiskowych (głównie biochemicznych).                              
	Podstawową rolę w powstawaniu autyzmu, w świetle wyników badań, odgrywają czynniki biologiczne. Coraz częściej zwraca się uwagę na występowanie u dzieci autystycznych problemów zdrowotnych. Dotyczą one m.in. metabolizmu, obniżonej odporności i częstego zapadania na infekcje wirusowe, grzybicze i bakteryjne, alergii, braku tolerancji na niektóre substancje oraz nieprawidłowości pracy nerek i wątroby. Najwięcej danych dotyczy nadwrażliwości na gluten i kazeinę, zatrucia rtęcią lub innymi metalami ciężkimi oraz pestycydami. Wyniki badań nie są jednoznaczne, zatem nie pozwalają na formułowanie wniosków mających przełożenie na konkretne metody postępowania.
Poszukiwanie środowiskowych przyczyn autyzmu jest atrakcyjne, ponieważ raz zidentyfikowanych można unikać, przeciwdziałając tym samym powstawaniu tego zaburzenia. Każdy środowiskowy czynnik, prowadzący do uszkodzenia mózgu we wczesnym rozwoju, może zostać zasadniczo uznany za potencjalną niegenetyczną przyczynę autyzmu.
	Poszukując czynników mających wpływ na powstawanie autyzmu, zwrócono w ostatnim czasie uwagę na fakt, iż w pewnej grupie dzieci regres w rozwoju oraz pojawienie się symptomów nastąpiło niedługo po podaniu m potrójnej szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce  (MMR- measles-mumps, rubella). W rezultacie wielu rodziców zrezygnowało z tych szczepień, mimo że na podstawie badań eksperci podkreślają brak zależności między wzrostem liczby diagnozowanych przypadków autyzmu a wprowadzeniem tej szczepionki. Pomimo tych faktów przekonanie o istnieniu związku między autyzmem a MMR jest wciąż popularne.     
	Diagnoza to logiczny wniosek wieńczący serię badań zmierzających do określenia poziomu rozwoju określonych funkcji, zrozumienia określonego zachowania. Ma do spełnienia podstawowe założenia procesów podejmowanych w działaniach psychopedagogicznych. Z jednej strony jest hipotezą i powinna ulegać weryfikacji,  z drugiej zaś determinuje podejmowane działania, jest wytyczną do podejmowania procedur.
	Diagnoza autyzmu jest procesem bardzo trudnym, bowiem specjalistyczne badania laboratoryjne nie rozstrzygają o rozpoznaniu. Diagnoza przede wszystkim opiera się na ocenie klinicznej objawów w obrębie trzech psychopatologii: interakcji społecznych, komunikacji i zachowania.
	M. Kościelska o autyźmie pisała: nic łatwiejszego niż go rozpoznać, a zarazem nic trudniejszego niż go zdefiniować. W tym właśnie definiowaniu leży sedno problemów, bowiem diagnoza nie polega wyłącznie na zastosowaniu znanych kryteriów diagnostycznych, ale pociąga za sobą przyjęcie określonej definicji diagnozowanego schorzenia.
	Do oceny dzieci autystycznych stosowane są dwa systemy diagnostyczne:
ｷ	DSM-IV (ang. Diagnostic and Statistical Manual of Menatl Disorders) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (1994)
ｷ	 ICD-10, Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób  Problemów Zdrowotnych (ang. International Classification of Diseaes and Health Related Problems-Tenth Revision) opracowana przez WHO (World Health Organization)- Światową Organizacją Zdrowia (1993).
Obydwa te systemy klasyfikują autyzm jako rozległe zaburzenie rozwojowe.                
    	Badania osób z autyzmem przeprowadzane są za pomocą wyżej wymienionych narzędzi na podstawie tzw. objawów osiowych. Diagnoza autyzmu w powyższych systemach klasyfikacyjnych skupia się na trzech głównych grupach symptomów:
1.  Jakościowe zaburzenia interakcji społecznych;
2. Jakościowe upośledzenie komunikacji werbalnej i pozawerbalnej oraz aktywności związanej z wykorzystaniem wyobraźni;
3.  Ograniczony, powtarzający się repertuar zachowań i zainteresowań.
Te zaburzenia muszą być zaobserwowane u dziecka przed ukończeniem 3 roku życia.
W klasyfikacji DSM-IV przy podejmowaniu decyzji potwierdzającej lub wykluczającej autyzm, najbardziej istotne są następujące objawy:
ｷ	brak gestu wskazywania palcem lub machania,
ｷ	trudności w utrzymaniu kontaktu wzrokowego,
ｷ	zaburzenia w mimice,
ｷ	niezdolność do nawiązywania kontaktu z rówieśnikami,
ｷ	niezdolność dzielenia się z inną osobą swoimi zainteresowaniami,
ｷ	niezdolności do pokazywania innym rożnych przedmiotów.
W drugiej kolejności w DSM-IV rozpatrywany jest aspekt komunikacyjny, a w kolejnej grupie znajdują się stereotypowe, ograniczone wzorce zachowań.
Postępowanie diagnostyczne może przebiegać również poprzez identyfikowanie pojedynczych cech zachowania dziecka:
ｷ	diagnostyczna Lista Kontrolna E-2 B. Rimlanda,
ｷ	 kwestionariusz CHAT S. Barona-Cohena.
 A także na bazie oceny dokonanej przy bezpośredniej behawioralnej obserwacji:
ｷ	Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego (CARS) E. Schoplera.
	Oprócz uwzględniania symptomów autystycznych, diagnoza powinna służyć ocenie funkcjonowania dziecka w różnych obszarach, takich jak:
ｷ	poziom rozwoju psychoruchowego, inteligencji (Profil Psychoedukacyjny E. Schoplera, Skala Brunet-Lezine, skale inteligencji);
ｷ	zaburzenia integracji sensorycznej (Testy Integracji Sensorycznej (SCSIT), J. Ayres);
ｷ	dojrzałość społeczna (Karta Oceny Postępu w Rozwoju Społecznym (PAC), H.C. Gunzburga).
	Diagnoza musi być precyzyjna, gdyż na niej opiera się strategia terapeutyczna,
w której uwzględniamy wszystkie czynniki wpływające na rozwój autyzmu i jego dynamikę. Według Temple Grandin diagnoza autyzmu nie jest precyzyjna. Jest charakterystyką zachowania i rozmaici lekarze oraz psychologowie stawiają często różne rozpoznania, gdyż odmiennie  interpretują to zachowanie.
	Podejmowane działania diagnostyczne i  terapeutyczne mają wielokierunkowe cele i zadania. Nie ograniczają się tylko do jednostkowych aktów, ale pozwalają zaobserwować permanentność, systemowość i długofalowość prowadzonych działań. Diagnoza, terapia i wspomaganie nie mogą być odnoszone tylko do doraźnego działania, ale powinny być umiejscowione w szerokiej perspektywie ich funkcjonowania społecznego.
	Leczenie dziecka autystycznego obejmuje takie metody postępowania terapeutycznego, które uwzględniają złożoność objawów zespołu oraz aktualne potrzeby dziecka i jego środowiska. Terapią objęte jest dziecko i jego rodzice. Nawet najlepsi naukowcy mogą mieć trudności z rozróżnieniem wszystkich twierdzeń na temat terapii autyzmu.
	Celem terapii podejmowanej wobec dzieci z autyzmem jest przede wszystkim minimalizowanie trudności związanych ze specyfiką tego zaburzenia, zwłaszcza dotyczących relacji społecznych i komunikowania się oraz zwiększenie możliwości dziecka do samodzielnego, niezależnego życia. Im wcześniej autyzm zostanie wykryty, tym szybciej dziecko ma szansę na odpowiednią opiekę terapeutyczną. Potrzebuje ono intensywnego wspomagania rozwoju. 
	Interwencja językowa z zastosowaniem alternatywnych i wspomagających metod komunikacji kierowana jest zgodnie z podziałem S. Tetzchnera i H. Martinsena do trzech kategorii użytkowników:
ｷ	z zaburzeniami ekspresji językowej,
ｷ	osób wymagających wsparcia językowego w zakresie porozumiewania się,
ｷ	osób wymagających stosowania  alternatywnego systemu komunikacji w przypadkach zaburzeń w rozwoju języka .                                                               
	W terapii dzieci autystycznych wykorzystuje się wiele technik i metod leczniczych. Nie ma jednego sposobu postępowania, który przynosiłby podobne efekty
u wszystkich. Opracowano natomiast pewne standardy postępowania dotyczące planowania terapii, edukacji i rehabilitacji, które powinny być uwzględnione w pracy  z dziećmi autystycznymi. Są to m.in.:                                                                                                    
ｷ	szybka interwencja,                                                                                           
ｷ	odpowiednia proporcja dorosłych i dzieci,
ｷ	 indywidualizacja oraz zintegrowanie programu,
ｷ	systematyczność i ciągłość oddziaływań,
ｷ	intensywność interwencji i inne.

 Wybrane formy i metody terapeutyczne pracy z dzieckiem  autystycznym

	Metoda integracji sensorycznej, którą C. Delacato nazywa przetrwaniem nie prowadzi do wyrównania rozległych braków rozwojowych u osób autystycznych,                     a jedynie przygotowuje dziecko, umożliwia nowe doświadczenia w uczeniu się oraz pomaga złagodzić określone zaburzenia w przetwarzaniu danych percepcyjnych. Celem tej terapii jest m.in. oddziaływanie na zaburzone sfery a nie edukacja dziecka. Terapeuta musi podążać za dzieckiem, zmieniać rodzaje i częstotliwość działania bodźca, gdyż tylko przyjemne bodźce zostaną zintegrowane przez układ nerwowy.
	Metoda dobrego startu została wprowadzona przez prof. M. Bogdanowicz pod koniec lat sześćdziesiątych. Jej głównym celem jest usprawnianie motoryki i psychiki poprzez korekcję i kompensację zaburzonej funkcji (słuchowej, wzrokowej, dotykowo-kinestetyczno-ruchowej). Zajęcia w MDS z dziećmi autystycznymi przegiegają zawsze według stałego schematu:
ｷ	Zajęcia wprowadzające.
ｷ	Zajęcia właściwe.
ｷ	Zajęcia końcowe.
Zasadniczą część stanowią zajęcia właściwe, w których wyróżnione są:
ｷ	ćwiczenia ruchowe
ｷ	ćwiczenia ruchowo-słuchowe
ｷ	ćwiczenia ruchowo-słuchowo-wzrokowe.
	 Metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne została opracowana przez fizjoterapeutkę W. Sherborne w Wielkiej Brytanii. Jej głównym założeniem jest posługiwanie się ruchem jako narzędziem we wspomaganiu rozwoju psychoruchowego dziecka  i terapii zaburzeń rozwoju. Poprzez ruch metoda ta ma za zadania rozwijanie:
ｷ	świadomości własnego ciała i usprawniania ruchowego,
ｷ	świadomości przestrzeni i działania w niej,
ｷ	dzielenia przestrzeni z innymi ludźmi i nawiązywanie z nimi bliskiego kontaktu.
	Autorka tej metody opracowała ją zwłaszcza dla osób z upośledzeniem głębokim. Jednakże mając na uwadze powyższe, cele tej metody mogą stanowić efektywny program oddziaływań wspierających dla osób z autyzmem. Istotą tej metody jest wzbudzenie zaufania w dziecku, nawiązanie z nim bliskiego kontaktu. Charakterystyczne u dzieci z autyzmem jest to, iż nie nawiązują kontaktu wzrokowego. Zabawowa forma ćwiczeń pozwala przełamać lęk dziecka przed kontaktem fizycznym. W początkowej fazie ćwiczeń należy wykonywać je bez kontaktu wzrokowego, ponieważ dziecko nawiązuje kontakt tylko wtedy, kiedy to ono jest stroną dominującą. Trzeba to w początkowym etapie pracy  z dzieckiem zaakceptować, aby nie doszło do zarwania  kontaktu.
	Terapia behawioralna oparta jest na warunkowaniu sprawczym, jej głównymi celami są:
ｷ	zwiększenie ilości zachowań deficytowych,
ｷ	redukowanie zachowań niepożądanych,
ｷ	generalizowanie i utrzymywanie efektów terapii.
Zapoczątkowanie wykorzystania teorii behawioralnej w odniesieniu do zaburzeń autystycznych zawdzięczamy C.B.Fersterowi, natomiast O.I.Lovaas i Smith sformułowali tezy, które leżą u podstaw zbudowanej przez nich teorii autyzmu.
	Metoda Marianny i Christopera Knill'ów - Programy Aktywności – Świadomość Ciała, Kontakt i Komunikacja to próba wykorzystania osiągnięć psychologii rozwojowej do pracy z tymi wszystkimi, którzy niezależnie od wieku i przyczyny zaburzeń nie nawiązują kontaktu z najbliższym otoczeniem.  Celem nadrzędnym zajęć jest rozwijanie świadomości i wrażliwości dzieci na wzajemne kontakty, sygnały i reakcje.
W metodzie Knill'ów kluczowym elementem jest ruch. Ważną częścią składową sesji jest muzyka, specjalnie skomponowana dla potrzeb opisywanej metody. Stanowi ona obudowę wspierającą zajęcia z dziećmi oraz nieodłączny element pracy metodą Knillów. Towarzyszy wykonywanym czynnościom przez cały czas trwania zajęć. Muzyka zwiększa i stymuluje uwagę dziecka, kieruje nią i motywuje do określonej aktywności. Dziecko słysząc ją domyśla się, co może się teraz zdarzyć i jakie ruchy należy w danym momencie wykonać.			
	Alternatywne i wspomagając metody komunikacji (AAC- ang. Alternative and Augmentative Communication) to grupa metod mających na celu umożliwienie komunikowania się osobom, które nie posiadają umiejętności mowy, bądź posiadają ją w stopniu uniemożliwiającym satysfakcjonującą komunikację. Alternatywna komunikacja przeznaczona jest dla osób które nie nabyły umiejętności mówienia lub też ją straciły w wyniku defektów takich jak ubytki neurologiczne (stan po udarze mózgu, stan po urazie komunikacyjnym- np. uraz czaszkowo-mózgowy), natomiast wspomagająca komunikacja służy osobom, których umiejętność mówienia nie zapewnia im skutecznego porozumiewania się z otoczeniem (np. mowa niewyraźna) lub które nie wykształciły jeszcze umiejętności mowy, a wprowadzenie systemu komunikacji ma pomóc w jej rozwoju.
	Istnieje szereg alternatywnych i wspomagających metod komunikacji. Dla każdego użytkownika dobiera się najodpowiedniejszą dla niego metodę w zależności od jego możliwości i ograniczeń. Pomocne osobom autystycznym okazały się m.in.:
- Program Językowy Makaton-system gestów i symboli graficznych. Wykorzystuje to, co dziecko już zna - proste gesty i rysunki graficzne. Gesty są formami wspomagającymi słowne porozumiewanie się (są stosowane symultanicznie z mową), służą jako dodatkowy środek, który wzmacnia przekazywany dziecku lub przez dziecko komunikat. Gestom zawsze towarzyszy poprawna, gramatyczna mowa. W Makatonie oprócz znaków manualnych wykorzystywane są również symbole graficzne, z których korzystają osoby, które nie są w stanie wykonać gestu, wskazują wówczas na symbol i w ten sposób sygnalizują swoje potrzeby i zainteresowania.
- PECS (ang.Picture Exchange Communication System)-został opracowany w 1995 roku jako unikalny, wspomagający /alternatywny pakiet interwencji rozwijających umiejętność porozumiewania się dla osób ze spektrum autyzmu i/lub innymi zaburzeniami rozwojowymi. PECS nie wymaga ani skomplikowanych ani drogich materiałów. Metoda ta powstawała przy współpracy rodzin, pedagogów, nauczycieli i opiekunów osób niepełnosprawnych. System zmierza w kierunku nauki rozróżniania obrazków oraz docelowo do budowania pełnych zdań. W bardziej zaawansowanych fazach, osoby  są uczone odpowiadania na pytania oraz komentowania.
	Metoda ośrodków pracy została wprowadzona w Polsce przez Marię Grzegorzewską w latach 20-stych. Wywodzi się z metody ośrodków zainteresowań opracowanej przez Olivde Decroly'ego, belgijskiego lekarza i pedagoga.
Metoda ta poprzez nauczanie całościowe pozwala na łączenie działań dydaktycznych i rewalidacyjnych. Jest to szczególnie istotne ze względu na specyficzne właściwości psychofizyczne uczniów z upośledzeniem umysłowym. Mają oni bowiem duże trudności w różnicowaniu, wnioskowaniu, samodzielnym myśleniu, abstrahowaniu, wiązaniu logicznych całości oraz samodzielnym myśleniu i orientacji  w nieznanej im sytuacji.
Metoda ta zakłada, każdy uczeń powinien poznać treści programowe  
w możliwie wszechstronny sposób. Proces dydaktyczny powinien być atrakcyjny  i dostosowany do indywidualnych potrzeb i możliwości każdego wychowanka. Metoda ośrodków pracy posiada specjalną konstrukcję systemu lekcyjnego. Lekcje danego dnia tworzą podstawową jednostkę dydaktyczną, czyli tak zwany dzienny ośrodek pracy.  Te z kolei składają się na ośrodki tygodniowe, które dalej tworzą ośrodki okresowe a następnie roczne. W dziennym ośrodku pracy wyróżnić należy następujące etapy:
ｷ	zajęcia wstępne,
ｷ	praca poznawcza-obserwacja kojarzenie,
ｷ	ekspresja,
ｷ	zajęcia końcowe.

BIBLIOGRAFIA

T. Gałkowski "Fascynacje i nadzieje w badaniach nad autyzmem" [w:]Autyzm wyzwaniem naszych czasów, (red. T. Gałkowski, J.Kossewska)
        C. Maurice "Modele zachowań oraz współpraca z dziećmi autystycznymi"
        E. Pisula "Autyzm i przywiązanie. Studia nad interakcjami dzieci z autyzmem i ich matek."
       U. Frith  "Autyzm. Wyjaśnienie tajemnicy."
   
           J. Błeszyński "Wielokierunkowe podejście do diagnozy i wspomagania osób z autyzmem "Szkoła Specjalna”  
        H. Jaklewicz "Od diagnozy do terapii dzieci autystycznych" [w:] Edukacja osób autystycznych w praktyce i    badaniach naukowych(red. H. Jaklewicz)
        H. Jaklewicz "Autyzm wczesnodziecięcy. Diagnoza, przebieg, leczenie"
         A. Gardziel "Wokół diagnozowania autyzmu" [w:] Autyzm wyzwaniem naszych czasów,(red. T. Gałkowski, J.Kossewska)
          T. Grandin "Myślenie obrazami oraz inne relacje z życia z autyzmem"
          G.Green " Rozważania na temat leczenia autyzmu" [w:] Modele zachowań oraz współpraca z dziećmiautystycznymi,(red. C. Maurice)
       Loebl W " Kategorie użytkowników wspomagającej i alternatywnej komunikacji" „Szkoła Specjalna” 
         A. Kosińska, A. Polak , D. Żiżka "Uczę metodą ośrodków pracy"

            M. Bogdanowicz "Ruch rozwijający dla wszystkich. Metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborne"

http://www.makaton.pl/, 

http://www.pecs-poland.com/pecs.php, 

Opracowała Agnieszka Wojdyło